Bereits seit einigen Jahren wird die Krankenhausfinanzierung mittels Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRGs) kritisiert. Diese Kritik hat sich im Zuge der Coronapandemie noch verstärkt. In Medien und Politik stehen insbesondere der Anreiz zur Leistungsausweitung der Krankenhäuser (sie behandeln vor allem ökonomisch lukrative Fälle, und davon mehr als medizinisch notwendig) und die Nichtberücksichtigung von Vorhaltekosten im Fokus. Dabei wird oft das Beispiel der Feuerwehr, die auch nicht pro Einsatz bezahlt wird, herangezogen. Die 2021 neu angetretene Bundesregierung aus SPD, Bündnis 90/Die Grünen und FDP verspricht in ihrem Koalitionsvertrag, Abhilfe zu schaffen (SPD/Bündnis 90/Die Grünen/ FDP 2021: 67). Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach rief speziell für die Ausarbeitung von Reformvorschlägen eine Expertenkommission zusammen. Seine Ankündigung erweckt den Eindruck eines bevorstehenden Systemwechsels: «Die Medizin wird wieder in den Vordergrund gestellt und folgt nicht mehr der Ökonomie.» (tagesschau 2022)

Bei genauerer Analyse der Vorschläge der Kommission offenbart sich jedoch, dass es sich bei der angekündigten «radikalen Entökonomisierung» um einen Etikettenschwindel handelt: Die DRGs werden in reduzierter Form beibehalten, die Vorhaltefinanzierung erfolgt nicht kostendeckend und zweckgebunden, sondern wieder in Form von Pauschalen, die weiterhin Kostendruck erzeugen. [...]

Ein Blick auf die Zusammensetzung der Kommission zeigt indes, dass hier auch prominente Gesundheitsökonom* innen mitwirken, die gut in neoliberalen Thinktanks und Stiftungen vernetzt sind und die Ökonomisierung der vergangenen Jahre maßgeblich mit vorangetrieben haben. Sie vertreten also nicht die Wissenschaft, sondern die aktuelle Variante neoliberaler Gesundheitsökonomie, deren Wissenschaftlichkeit mit gutem Grund in Zweifel gezogen werden kann. Zudem haben auch Interessenverbände wie die gesetzlichen Krankenversicherungen Positionspapiere veröffentlicht, die zu weiten Teilen Eingang in die Vorschläge gefunden haben.

Vor diesem Hintergrund untersucht das vorliegende Papier, welcher Einfluss in den Vorschlägen der Regierungskommission für eine Reform der Krankenhausfinanzierung ausgemacht werden kann und welche Vorstellungen und Interessen dahinterstehen. Hierzu wird die Zusammensetzung der Kommission in den Blick genommen und der Frage nachgegangen, in welchen Netzwerken ihre Mitglieder aktiv sind und welche Positionen sie in der Vergangenheit einnahmen.

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Es sind erschütternde und verstörende Berichte aus dem Krankenhausalltag, die im «Schwarzbuch Krankenhaus» von einem Kollektiv aus Krankenhausbeschäftigten aus ganz Deutschland zusammengetragen wurden. Die Rosa-Luxemburg-Stiftung macht 30 Erfahrungsberichte öffentlich, die die Misere in deutschen Kliniken abbilden. Es handelt sich hierbei nicht um Ausnahmen, sondern um den Alltag von Beschäftigten und Patient*innen. Die Publikation gibt einen ungeschönten Einblick in das kaputt gesparte Gesundheitssystem, welches über Jahrzehnte von der Bundesregierung an die Wand gefahren wurde.

Gleichzeitig soll das «Schwarzbuch Krankenhaus» aber auch Ermutigung sein – eine Ermutigung, sich nicht mit den bestehenden Verhältnissen abzufinden, sondern aktiv zu werden. Dafür gibt es unterschiedliche Möglichkeiten und diese werden in der Publikation beschrieben. Da sind innerbetrieblich Betriebsräte und Gewerkschaftsvertreter*innen, die angesprochen werden können. Aber auch Außenstehende wie Behörden oder Medien können informiert werden. Rechtsanwalt Daniel Weidmann erläutert in einem Interview die entsprechenden gesetzlichen Regelungen und Fallstricke. Und am Ende der Publikation gibt es Tipps, wie selbst Erfahrungsberichte verfasst und die Erlebnisse mit Kolleg*innen geteilt werden können.

Das Schweigen zu brechen ist ein erster wichtiger Schritt, um gemeinsam aktiv zu werden.

Die Broschüre als pdf

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Im ersten Teil dieser Broschüre analysiert Achim Teusch vor dem Hintergrund einer langjährigen betrieblichen Praxis in einem privatisierten Krankenhaus und gestärkt durch die kritischen Diskussionen im Bündnis «Krankenhaus statt Fabrik» die Voraussetzungen, die Prämissen, das methodische Vorgehen, die Zielsetzung und Schlüsse des initialen Gutachtens, des Gesetzes und des ersten Entwurfs der «Rahmenvorgaben» für die künftige Krankenhausplanung in NRW.

Im zweiten Teil stellt Achim Teusch ein weiteres richtungsweisendes Papier vor, das teilweise von denselben Autor*innen verfasst worden ist wie die Thesen der Leopoldina-Studie zur Krankenhausplanung in NRW und schon erste mittel- und langfristige Lehren aus der Corona-Pandemie ziehen will: Es handelt sich um eine gemeinsam vom Barmer Institut für Gesundheitssystemforschung, der Bertelsmann Stiftung und der Robert Bosch Stiftung am 24. November 2020 veröffentlichte «Zwischenbilanz nach der ersten Welle der Corona-Krise 2020». Darin üben die Autor*innen erneut Kritik an kleinen Krankenhäusern, dem Pflegenotstand und der sektorenübergreifenden Versorgung und stellen ihre Vorstellungen von einer neuen «hierarchischen Krankenhausstruktur» vor, die im gleichen Vorstellungshorizont geschrieben sind wie das Gutachten für NRW. Nur dass hier die Corona-Pandemie benutzt wird, um Argumente für dieselbe Zielsetzung aufzuzeigen: die Zentralisierung der Krankenhauslandschaft und die Schließung von Krankenhäusern. Eines wird in diesem Papier allerdings noch deutlicher: dass diese Vorhaben auf eine weitere Privatisierung hinauslaufen.

Analyse und Kritik beider Texte sollen dazu dienen, derartige Studien und Richtungspapiere und die darauf basierende Politik gut begründet kritisieren und in politische und betriebliche Diskussionen überall im Gesundheitswesen, aber insbesondere in NRW, intervenieren zu können. In diesem Sinne ist auch der Titel der Broschüre «Kein Bett zu viel» gemeint: Er soll einerseits infrage stellen, ob es tatsächlich zu viele Krankenhäuser und Betten in den Kliniken gibt, und andererseits darauf verweisen, dass es auch aus Sicht einer demokratischen Bedarfsplanung nicht darum geht, jedes aktuell bestehende Bett zu verteidigen oder möglichst viele Kapazitäten aufzubauen. Es muss vielmehr darum gehen, demokratisch – und das heißt unter Beteiligung aller relevanten Akteur*innen – zu einer bedarfsgerechten Versorgung zu kommen, die weder zu viele Kapazitäten und damit eine Überversorgung aufweist, wie sie sich aktuell vor allem in Bezug auf medizinisch nicht induzierte Behandlungen, die im DRG-System gut vergütet sind, zeigt. Noch soll es einen Mangel an Ressourcen in den Krankenhäusern geben – denn auch in Notfällen sollen, wie etwa in Pandemien – die Kapazitäten ausreichen.

Die Studie als pdf

Die vorliegende Studie vergleicht die Krankenhausplanungen in allen 16 Bundesländern und untersucht ihren historischen Verlauf. Drei wesentliche Punkte werden dabei herausgearbeitet:

Erstens hat die Krankenhausplanung seit Einführung mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 in der Bundesrepublik verschiedene Entwicklungsphasen durchlaufen. Die anfänglich verfolgte Sachplanung wurde zugunsten finanzieller Steuerungen zurückgedrängt. Das bedeutet, dass die Krankenhausplanung immer weiter abgenommen hat oder nur dem Abbau von Bettenkapazitäten diente. Faktisch fand also in den zurückliegenden Jahren kaum mehr eine Planung durch die Länder statt.

Zweitens zeichnet sich in der aktuellen Situation eine Rückbesinnung auf die Krankenhausplanung ab. Wie die Modellprojekte für Nordrhein-Westfalen zeigen, hat diese jedoch wenig mit einer bedarfsgerechten Planung zu tun, vielmehr erfolgt über die Vorgabe von Qualitätsstandards und Mindestmengen eine weitere Reduzierung von Krankenhauskapazitäten. Planung wird als Chiffre genutzt, um das durchsetzen, was mithilfe von finanzieller Steuerung (sprich: Kostendruck) in der Vergangenheit nach Meinung von Bertelsmann und Co. nicht ausreichend gelungen ist.

Der kritische Blick auf die Planungen der Länder und aktuelle Diskussionen zur Versorgungsstruktur mündet in der Studie drittens in einer Skizze von Ansätzen einer alternativen Bedarfsplanung. Hier wird der Horizont einer Planung entworfen, die sich mit dem Begriff der Bedarfsgerechtigkeit auf eine dem gesellschaftlichen Bedarf angemessene geografische und fachliche Verteilung von Gesundheitsdienstleistungen richtet, aber auch Fragen nach demokratischer Ausgestaltung stellt.

In diesem Sinne bietet die Studie einen umfassenden historischen sowie länderspezifischen Überblick über die Entwicklungen der Krankenhausplanung in Deutschland. Dieser hilft dabei, die Debatten um die Versorgungsstrukturen kritisch zu beleuchten, und liefert zugleich Ansatzpunkte und Argumente für eine bedarfsgerechte Planung. Und diese sind dringend notwendig im aktuellen Streit für ein öffentliches und demokratisches, solidarisch ausfinanziertes und geschlechtergerechtes Gesundheitssystem, in dem die Bedürfnisse der Menschen im Zentrum stehen sollten.

Julia Dück im Vorwort

Die Studie als pdf

Im OpenAccess-Programm des Bielefelder Verlags transcript ist jüngst eine Studie von Kaspar Molzberger, wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft der Berliner Charité erschienen. Sie trägt den Titel "Autonomie und Kalkulation. Zur Praxis gesellschaftlicher Ökonomisierung im Gesundheits- und Krankenhauswesen" und wird vom Verlag wie folgt angekündigt:
"Der Strukturwandel im Gesundheitswesen wird häufig als Effizienz- und Qualitätsgewinn zugleich gepriesen. Ein soziologischer Blick indes zeigt: was sich hinter der »Ökonomisierung« der Krankenversorgung verbirgt, ist ein höchst kontroverses Unterfangen. Kaspar Molzberger nimmt in Anlehnung an relationale Sozialtheorien eine Neubestimmung vor. Seine praxissoziologische Studie verdeutlicht, womit die nach professionellen Werten arbeitenden Berufsgruppen in Krankenhäusern zu kämpfen haben, wenn sie den neoliberalen Managementreformen zu entsprechen suchen. Es droht eine »Verkehrung des Gewöhnlichen«: Die Autonomie der Arzt- und Pflegeberufe wird nunmehr als kalkulative behandelt und es ist folglich das Krankenhaus, das mit immer mehr Kranken versorgt werden muss, um zu überleben."

Das Buch als pdf

Der Umbau der Krankenhäuser zu Unternehmen wird immer wieder als in sich konsistente Rationalisierungsstrategie verhandelt. Aus soziologischer Perspektive wird hingegen deutlich: Die viel diskutierte ›Ökonomisierung‹ der Krankenhäuser ist ein in sich widersprüchlicher Prozess.

Robin Mohan zeichnet die Geschichte des Krankenhauses mithilfe einer an Marx, Weber und Bourdieu orientierten Gesellschaftstheorie der Ökonomisierung nach, die den Widerspruch von Gebrauchswert und Tauschwert zum verbindenden Leitmotiv erhebt. Ergänzt wird die Analyse durch eine arbeitssoziologische Studie, die rekonstruiert, wie sich die Ökonomisierungsprozesse aus der Sicht der Pflegekräfte darstellen.

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