Die grundsätzliche Entscheidung für ein „durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten für die voll- und teilstationären allgemeinen Krankenhausleistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen“ fiel 2009 durch den neuen § 17d Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherungen sowie die Deutschen Krankenhausgesellschaft wurden damit beauftragt, ein den gesetzlichen Vorgaben entsprechendes Entgeltsystem („Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik – PEPP“) einzuführen und jährlich weiterzuentwickeln. Die Vertragsparteien konnten sich aber nicht einigen, so dass auf der Grundlage eines Vorschlags des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) der PEPP-Entgeltkatalog sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungen für 2013 durch das Bundesministerium für Gesundheit in Kraft gesetzt wurden (Ersatzvornahme).
Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik konnten das neue System ab 2013 auf freiwilliger Basis einführen. Ursprünglich sollte die Anwendung ab 2015 verpflichtend sein. Mit dem "Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung" vom 24. Juli 2014 wurde die Frist bis zur verpflichtenden Einführung um zwei Jahre verlängert. 2017 und 2018 sollte die Umstellung budgetneutral sein. 2019 sollte die sog. Konvergenzphase beginnen. Bis 2022 sollte der bisherige krankenhausindividuelle Preis an den Landesbasisentgeltwert angepasst werden. Gleichzeitig sollte die gesetzliche vorgeschriebene Personalbemessung (Psychiatrie-Personalverordnung – Psych-PV) außer Kraft gesetzt werden. Das ist auch folgerichtig, weil Preise und Personalvorgaben sich ausschließen. Personalvorgaben und ihre Finanzierung sind eine Form der Selbstkostendeckung, Preise berühren auf der freien Verwendung der Einnahmen incl. Zweckentfremdung der Einnahmen für Investitionen und Gewinnentnahme.
PEPP besteht im Kern aus Tagespreisen für die Behandlung einer bestimmten psychiatrischen / psychosomatischen Krankheit. Auf der Basis von Kostendaten der Krankenhäuser, die (freiwillig) an der Kalkulation der Entgelte teilnehmen, errechnet das InEK sogenannte Relativgewichte (Verhältnis der Tageskosten einer bestimmten Krankheit zu den durchschnittlichen Tageskosten aller psychiatrisch / psychosomatischen Krankheiten.) Beispiel: Schizophrenie hat ein Relativgewicht von 1,3289. Damit kein Anreiz besteht, durch längere Verweildauern Mehreinnahmen zu generieren, wurde jeweils eine Degression in den Preis eingebaut. Bei Schizophrenie fällt der Wert bis zum 21. Behandlungstag auf 1,0212. Wieviel Geld das jeweilige Relativgewicht entspricht wird in Verhandlungen zwischen den Krankenkassen und den Krankenhausgesellschaften auf Landesebene nach den gesetzlichen Vorgaben festgelegt.
Damit ähneln sowohl die Einführungsmethode als auch die Grundprinzipien der Vergütung sehr stark den DRG. Wesentlicher Unterschied: Es werden degressive Tagespreise festgelegt und nicht Fallpreise. Es handelt sich in beiden Fällen um Festpreise, die nach politischen Vorgaben verhandelt werden. Damit ist auch klar, dass die Folgen, dieselben sein werden wie bei den DRG: Eine zunehmende Ökonomisierung und immer mehr Markt und Wettbewerb. Innerhalb eines solchen Preissystems handelt ökonomisch rational, wer
möglichst wenig Kosten pro Fall produziert (dann ist der Gewinn am höchsten)
möglichst viele Fälle behandelt, bei denen ein Gewinn sicher ist
möglichst Fälle vermeidet, bei denen ein Verlust wahrscheinlich ist.
Damit sind massiver Personalabbau, Leistungsausweitungen, unnötige Behandlungen und Patientenselektion vorprogrammiert. Neben den Fehlanreizen für die Leistungserbringer sind die weiteren Folgen eines solchen Marktsystems:
Vertrauen geht verloren
Gesundheit wird zur Ware und 2-Klassen-Medizin wird zunehmen
Verschwendung und (falsches) Sparen zugleich
Benchmarking („Rattenrennen“) um die niedrigste Personalquote
Gewinne können abgezogen werden
Die Leidtragenden sind die PatientInnen und das Personal. Die Krankenhäuser mutieren von Einrichtungen der Daseinsvorsorge zu Wirtschaftsunternehmen mit Gewinnabsicht. Die Wirkungen mögen in Bezug auf die in Psychiatrien behandelten Krankheitsbilder noch abstruser sein, als in der somatischen Medizin, aber in den grundsätzlichen Mechanismen und Folgen besteht kein Unterschied.
Gegen diese marktwirtschaftliche Umformung der psychiatrischen Versorgung entwickelte sich in den letzten Jahren massiver Widerstand. „Weg mit PEPP“ war die Forderung eines breiten Bündnisses (ver.di, attac, vdää und viele Fachgesellschaften), das sich der Einführung eines Preissystems in der Psychiatrie / Psychosomatik wiedersetzte. Eigentlich war schon alles beschlossen, aber die Aktivitäten hatten Erfolg: Zunächst ruderte die SPD-Bundestagsfraktion („PEPP muss endgültig weg“) zurück und anschließend auch Gesundheitsminister Gröhe. Ein runder Tisch wurde einberufen und jetzt liegt ein Referentenentwurf für ein Gesetz zur „Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen- PsychVVG“ vor, der alles zum besseren kehren soll. Was sind die neuen Regelungen und wie sind sie zu bewerten?
1. Einführung eines Krankenhaus-individuellen Budgetsystems mit umfassenden Kontrollmöglichkeiten für die Kassen statt Festpreisen
Bisher waren tagesbezogene Festpreise wie bei den DRGs geplant. Jetzt soll auf KH-Ebene durch die Vertragsparteien ein Gesamtbudget vereinbart werden. Die Einführung ist verpflichtend ab 2017. 2017 und 2018 erfolgt sie budgetneutral, d.h. das Vorjahresbudget dient als Grundlage für die Neuvereinbarung. Es wird ein „krankenhausindividueller Basisentgeltwert“ ermittelt (Budget / Summe der Relativgewichte gem. bestehendem PEPP-Katalog). Dieser dient auch zur Abrechnung der Leistungen mit den einzelnen Krankenkassen während des laufenden Jahres.
Ab 2019 gelten dann neue Bestimmungen für die Ermittlung des Gesamtbudgets. Sie enthalten ein massives Druckpotential zur Durchsetzung von Durchschnittspreisen:
Es wird weiterhin ein Landesentgeltwert (Quotient aus der „vereinbarten Summe der effektiven Bewertungsrelationen und der vereinbarten Summe der Erlöse für Bewertungsrelationen“) festgelegt, der den Landesdurchschnittspreis für eine Leistung darstellt. Mit ihm wird der KH-individuelle Basisentgeltwert verglichen. Bei Überschreitungen können die Kassen eine Absenkung verlangen („Von einer deutlichen Überschreitung wird in der Regel dann auszugehen sein, wenn die maßgeblichen Vergleichswerte um mehr als ein Drittel überschritten werden.“).
Verglichen werden muss auch mit den jährlichen bundesweiten Daten des INEK (Durchschnittswerte für die einzelnen Kostenarten und Kostenstellen der Kalkulationskrankenhäuser)
Die Beweislast liegt beim Krankenhaus („… wenn der Krankenhausträger schlüssig darlegt, aus welchen Gründen die Überschreitung unabweisbar ist.“). Auch die Art der möglichen anrechenbaren Strukturänderungen ist eingeschränkt.
Es müssen „Kostenentwicklungen und Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven“ berücksichtigt werden.
Bei Nichteinigung entscheidet eine Schiedsstelle, was den Absenkungsprozess vermutlich nur zeitlich verzögert.
Politisch ist diese Regelung die erste seit Jahren, die nicht noch mehr in Richtung Markt und Preise geht, sondern hin zu einer (begrenzten) Deckung der Kosten. Budgetabsenkungen sind auch kein gesetzliches Muss, Erhöhungen sind (theoretisch) möglich. Allerdings werden auch die Folterwerkzeuge geschärft (Krankenhausvergleiche, Beweislast). Es besteht die Gefahr, dass die Kassen diese zur Durchsetzung von Durchschnittspreisen nutzen. Das wäre dann eine echte Verschlimmbesserung, weil Durchschnittspreise (im Gegensatz zu den DRG-Festpreisen) zu einem automatischen Kellertreppeneffekt führen: Alle wollen den Durchschnitt erreichen, um keine Verluste zu machen, damit sinkt der Durchschnitt und der Kostendruck verschärft sich.
Jedenfalls ist das Ganze von einer echten Selbstkostendeckung und von einem Verbot, Gewinne zu machen, weit entfernt. Im Zusammenhang mit der Personalmindestbesetzung (s.u.) wäre evtl. zumindest eine teilweise Selbstkostendeckung erreichbar – je nach Höhe der Mindestvorgabe und der Klarheit der Finanzierungsregelung hierzu.
Was bleibt, ist der erhebliche bürokratische Aufwand (und damit auch die unnötigen Kosten), der geleistet werden muss, um die Kalkulation durchzuführen (im KH und durch das INEK). Zudem bekommen die Kassen über die Vergleiche alle diese Daten in die Hand und werden sie nutzen. Die Zeit, um die Daten zu erheben, geht der Versorgung der Patienten verloren.
Gravierend ist auch, dass die negativen ökonomischen Anreize bezogen auf die Patienten bestehen bleiben: Ausdehnung der Leistungsmengen, unnötige Behandlungen, Patientenselektion, Patienten kränker machen als sie sind, Patienten früher entlassen, Fallsplitting usw. Sie sind im Rahmen der Krankenhausvergleiche entscheidend für die Abweisung von Kürzungsforderungen der Kassen.
Forderungen
Keine Einschränkung auf „erlaubte“ strukturelle Besonderheiten
Keine Wirtschaftlichkeitsbeurteilung auf der Basis von Durchschnittswerten
Abschaffung der Krankenhausvergleiche, dafür Recht der Krankenkassen KH-individuelle Wirtschaftsprüfungen zu verlangen.
Bürokratieabbau durch Einstellung der PEPP-Aktivitäten des INEK. Mehr Zeit für Patienten statt für INEK-Erhebungen.
2. Weiterhin Bestimmungen zur personellen Mindestbesetzung
Es gilt eine Nachweispflicht für die berufsgruppenbezogene Stellenbesetzung (Testat der Wirtschaftsprüfer). Die Krankenkassen können die Kosten der nicht besetzten Stellen zurückverlangen.
Die Kalkulationskrankenhäuser „sollen“ sich an die Psych-PV bzw. an die Mindestanforderungen halten.
Bis incl. 2019 gilt die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV - Personalanhaltszahlen für die therapeutischen Berufe incl. Pflege) weiter. Ab 2020 soll es „verbindliche Mindestanforderungen“ für die berufsgruppenbezogene Personalausstattung
geben, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt werden. Sie sollen ein Bestandteil der Qualitätssicherung sein und im Rahmen von Leitlinien festgelegt werden.
Entscheidend ist die Höhe der festgelegten Mindestanforderungen. Hierzu gibt es im Entwurf keine Festlegungen. Die Art der Festlegung (im Rahmen der Qualitätsvorgaben und von Behandlungsleitlinien), lässt befürchten, dass sie nicht „flächendeckend“
(alle Leistungen, alle Funktionen, alle Berufsgruppen) sein werden. Damit sind sie als Personalbemessung nutzlos, weil keine Gesamtzahl des notwendigen Personals ermittelt und damit auch keine Unterschreitung festgestellt werden kann.
Weiter ist unklar, was passiert, wenn sich der G-BA nicht einigen kann, bzw. wenn sich der Prozess der Festlegung verzögert. Auch die Psych-PV ist irgendwann nicht mehr ausreichend, um den wirklichen personellen Aufwand zu refinanzieren.
Ein Problem könnte dadurch entstehen, dass die Kalkulationshäuser an die Mindestvorgaben gebunden werden sollen und die Kassen deswegen argumentieren könnten, dass die bundesweiten Durchschnittkosten und nicht die KH-individuellen Personalkosten den Verhandlungen zugrunde gelegt werden. Neben den KH-individuellen strukturellen leistungsbezogenen Besonderheiten, die sich auf das notwendige Personal auswirken, ist aber auch die Lohnhöhe unterschiedlich, weswegen zwangsläufig Fehlvergütungen (nach oben oder unten) entstehen würden.
Ein weiteres Problem ist, dass zwar die Zahl der Stellen festgelegt werden soll, andererseits aber die Regelungen zur nur teilweisen Berücksichtigung von Tariferhöhungen (40%) gelten. Selbst wenn man davon ausgeht, dass anfangs die echten Gesamtkosten finanziert sind, bedeutet dies, dass die Krankenhäuser in eine zunehmende Unterfinanzierung hineinlaufen würden.
Forderungen
Einheitliches, alle Berufsgruppen einschließende System der Personalbemessung, mindestens auf dem Niveau der Psych-PV. Keine Anbindung der Personalbemessungszahlen an einzelne Qualitätsrichtlinien des GBA
Erarbeitung der Zahlen der Personalbemessung unter Einbeziehung der Betroffenen und von Experten.
Klarstellung, dass die KH-individuellen Personalkosten von den Kassen erstattet werden müssen.
3. Erweiterung der Möglichkeiten zur ambulanten Behandlung („stationsäquivalente Behandlung“)
Es wird eine neue Behandlungsform („stationsäquivalente Behandlung“) für nicht stationäre Patienten eingeführt, die durch das Krankenhaus erbracht werden darf. Die Neuerung ist zu begrüßen. Allerdings gibt es Einschränkungen, die ihren Wert einschränken bis konterkarieren:
Die Vereinbarung wird an eine Verringerung der Bettenzahl gekoppelt. Hierzu sollen auf Bundesebene „Grundsätze(n) für den Abbau nicht mehr erforderlicher Betten aufgrund der Durchführung der stationsäquivalenten Behandlung“ vereinbart werden
Die Regelung geht einher mit einer Einschränkung der Kompetenzen der Länder: Die Vereinbarung von Bettenreduzierungen bedarf nicht mehr der Zustimmung durch die zuständige Landesbehörde, sondern wird „im Benehmen“ mit den Ländern getroffen. Damit wird die Bettenzahl zum unmittelbaren Verhandlungsgegenstand in den Budgetverhandlungen zwischen Krankenhaus und Kassen.
Es ist anzunehmen, dass der Personalaufwand für diese Versorgungsform deutlich höher ist, als bei stationärer Versorgung. Da dieser Aufwand auch über das Gesamtbudget gedeckt werden muss, kommt es entscheidend auf die personellen Mindestvorgaben an, ob diese Versorgungsform kostendeckend finanziert ist.
Forderungen
Volle Erstattung der notwendigen Kosten dieser Behandlungsart
Kein Junktim zwischen Durchführung dieser Behandlungsart und einem Bettenabbau
Keine Einschränkung der Planungshoheit der Länder durch Absprachen zwischen Kassen und Krankenhäusern zum Bettenabbau.
Nur wenn es gelingt diese Forderungen im Gesetzgebungsverfahren durchzusetzen, bedeutet das eine wirkliche Umkehr. Andernfalls geht der Marsch in Richtung Marktwirtschaft weiter.
Alle Zitate aus dem Referentenentwurf und seiner Begründung