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  • Zeitschrift
    Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e.V., 01.01.2010

    Bernhard Braun/Sebastian Klinke/Rolf Müller: Auswirkungen des DRG-Systems auf die Arbeitssituation im Pflegebereich von Akutkrankenhäusern.

    Michael Isfort: Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus – oder zur Beharrlichkeit der Normativität.

    Tina Quasdorf: Die Auswirkungen von DRGs als Entgeltsystem auf die Handlungsebene von Pflegenden im stationären Akutbereich – Eine Analyse empirischer Studien aus den USA.

    Michael Schilder: Zur Bedeutung der klinischen Pflegewissenschaft für eine forschungsbasierte Praxisentwicklung.

    Martin W. Schell/Christian Schulz: Der Experte und das Irrationale. Ethische Überlegungen zum Status des Expertenwissens in der Pflege.

  • Studie
    Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, 01.01.2008

    „Die Einführung der DRG-basierten Vergütung in der stationären Krankenversorgung verändert Arbeitsinhalte und Arbeitsorganisation in den Krankenhäusern. Unter anderem führt dies zu einer hohen Arbeitsverdichtung und einem Anstieg der Belastung beim ärztlichen und pflegenden Personal. In einem interdisziplinären Forschungsprojekt wurde in drei Krankenhäusern der Maximalversorgung ein Organisationsentwicklungsprozess zur Verbesserung der Arbeitssituation initiiert, durchgeführt und evaluiert. Vor der Intervention erfolgte eine standardisierte Befragung der ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter auf Station zu den Arbeitsbedingungen und der Zusammenarbeit der Berufsgruppen. Die Ergebnisse dieser Erhebung wurden mit den Beschäftigten stationsbezogen in einem Workshop diskutiert. Für die weitere Projektarbeit wurde eine Projektgruppe aus Vertretern des ärztlichen und pflegerischen Personals der Projektstation gebildet. Diese erarbeitete Verbesserungs- und Lösungsmöglichkeiten. Beispielhaft seien z. B. Visitenzeiten, Absprachen oder Anwesenheit des Arztes auf Station genannt. Im Rahmen des Forschungsprojektes dauerte dieser Interventionszeitraum ca. ein Jahr. Die Evaluation der Intervention erfolgte über eine abschließende Befragung mittels standardisiertem Fragebogen. Die Ergebnisse wurden in einem Ergebnisworkshop diskutiert. Letzterer diente auch der Abstimmung darüber, ob und ggf. wie die Anregungen aus dem Projekt in die Routine der Station bzw. der Krankenhausabteilung übernommen werden können. Im Interventionszeitraum hatten sich die Arbeitsabläufe auf Station und die Kommunikation zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal teilweise deutlich verbessert. Zugleich wurden die Rahmenbedingungen der Arbeit (z. B. Patientenzahl, Dokumentationsaufwand) als gleich bleibend schlecht bzw. sogar schlechter empfunden. In der Datenanalyse zeigte sich darüber hinaus, dass die bessere Organisation von Arbeitsabläufen signifikanten Einfluss auf die Arbeitssituation besonders von Pflegenden zu haben scheint: Pflegende, die die Projektauswirkungen positiv beurteilten, gaben weniger häufig an, die Arbeitsstelle oder sogar den Beruf verlassen zu wollen. In ähnlicher Weise nahmen Burnout und erlebte Arbeitsplatzunsicherheit ab. Im ärztlichen Bereich ging die positive Projektbeurteilung mit einer höheren Vorhersehbarkeit bei der Arbeit, aber auch mit geringeren Entscheidungsmöglichkeiten einher.

    Die Ergebnisse des Forschungsprojekts machen deutlich, dass durch gemeinsames Erarbeiten von Lösungsmöglichkeiten für den täglichen Stationsablauf Verbesserungen der wahrgenommenen Arbeitsbedingungen erreicht werden können und so, besonders bei Pflegenden, eine Reduktion der psychosozialen Belastung bei der Arbeit resultieren kann.“

  • Studie
    Bundesärztekammer, 01.06.2007

    Zunehmende Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland

    Folgen für die ärztliche Tätigkeit. Voraussetzungen, Wirkungen, Konsequenzen und Potenziale aus ärztlicher Sicht

    „Der Bundesärztekammer sind private und freigemeinnützige Träger grundsätzlich ebenso willkommen wie öffentlich-rechtliche. Es ist allerdings wichtig, dass es die öffentliche Hand ist, die im Fall von Versorgungslücken die Verantwortung für deren Schließung trägt.“ (21)

    „So ist insbesondere für den Krankenhausbereich festzustellen, dass der Zustand der Qualität der Organisation der Krankenhäuser bis weit in die 90er Jahre hinein extrem unbefriedigend war und dass die Modernisierung durch klare Unternehmensziele, klare Entscheidungsstrukturen, rationales Personalmanagement und Personalentwicklung, klare Aufbau- und Ablaufsteuerung, rationale Definition des Verhältnisses zur Umwelt (z. B. zu den niedergelassenen Ärzten) erhebliche Kreativitäts- und Produktivitätspotenziale heben konnte. Des Weiteren ist auf den ersten Blick festzustellen, dass allein die Umstellung des Vergütungssystems trägergruppenübergreifend das Verhalten massiv verändert hat und nicht allein auf die privaten Krankenhausträger beschränkt bleiben konnte. Unter diesen Umständen (…) ist das Auftreten privater Kapitalgeber und privater Unternehmensgruppen im Gesundheitswesen eher als Katalysator zu sehen.“ (24)

    Als ein wichtiger Trend werden die Aufweichungen der Grenzen ambulant/stationär ausführlicher behandelt.
    Vergleichsweise ausführliche Darstellung der Akteure und Funktionsweisen von Krankenhausratings.

  • Studie
    Forschungsgruppe Public Health, 01.10.2006

    Auswirkungen des DRG-Entgeltsystems auf Arbeitsbedingungen von Krankenhausärzten und die Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern

    Zusammenfassung der Ergebnisse und Dokumentation der Daten einer Befragung Hessischer Krankenhausärzte im Jahre 2004

    „Dieses Paper untersucht die Einflüsse der Einführung prospektiver Finanzierungssysteme im stationären Sektor unter besonderer Berücksichtigung des Einflusses des neuen DRG-Entgeltsystems auf Arbeitsbedingungen und Versorgungsqualität im Krankenhaus. Zugrunde liegen Daten einer repräsentativen Umfrage unter deutschen Krankenhausärzten aus dem Jahre 2004. Gezeigt wird, dass Einstellungen und Handlungsweisen messbar sind, die auf Konflikte zwischen betriebswirtschaftlichen Erfordernissen und Patientenversorgung hindeuten. Welche Folgen die DRG-Einführung für die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten im Krankenhaus und die Qualität der Patientenversorgung hat, wird im Projekt „Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System“ (WAMP) untersucht, das vom Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB) in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Sozialforschung in Bremen (ZeS) durchgeführt wird. In diesem Beitrag werden Ergebnisse der ersten quantitativen Ärztebefragung (W1 Quanti – Ärzte) vorgestellt. Das Projekt wird von der Hans-Böckler-Stiftung, der Gewerkschaft Ver.di, der Gmünder Ersatzkasse (GEK) und der Landesärztekammer Hessen gefördert bzw. unterstützt und vom Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB) und dem Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen (ZeS) unter der Leitung von PD Dr. Hagen Kühn (WZB) und Dr. Bernard Braun (ZeS) durchgeführt. Mitarbeiter sind Petra Buhr (ZeS), Sebastian Klinke (WZB) und Rolf Müller (ZeS). Informationen im Internet finden sich unter www.wamp-drg.de .“Zitat: „Wo der subjektive Sinn für das Gute mit dem eigenen Handeln so im Konflikt steht, liegt eine beträchtliche ‚moralische Dissonanz‘ vor, die in diesem Ausmaß als typisches Umbruchsphänomen gelten kann. […] Erste Auswertungen der zweiten Ärztebefragung (2006) zeigen, dass immer mehr Ärzte bereit sind, medizinischer Notwendigkeit keinen Vorrang gegenüber wirtschaftlichen Erwägungen einzuräumen (+4 Prozentpunkte). Ein erster Hinweis, dass die beschriebene moralische Dissonanz in Richtung einer verstärkten Übernahme formaler Rationalitäten gelöst werden könnte.“ (15 f.)Darstellung der Ergebnisse auf ca. 20 Seiten; der Rest ist die ausführliche Dokumentation der Daten.Teil II ist eine detaillierte Aufschlüsselung und grafischer Aufbereitung der Ergebnisse. Interessant ist die abschließende Zusammenfassung ab Seite 125: „In Bezug auf die Arbeitsbedingungen, das berufliche Selbstverständnis und die Versorgungsqualität besteht ein direkter Zusammenhang mit einer Ressourcenverknappung, die durch anhaltende Budgetierung und das neue Entgeltsystem ausgelöst wurde.“ Die drei Aspekte werden jeweils auf ein paar Seiten ausdifferenziert.

  • Studie
    GEK – Gmünder ErsatzKasse, 01.06.2006

    Versorgungsqualität im Krankenhaus aus der Perspektive der Patienten

    Ergebnisse einer wiederholten Patientenbefragung und einer Längsschnittanalyse von GEK-Routinedaten

    Teilprojekt von WAMP

    Sehr zurückhaltend in der Feststellung von Effekten der DRG; festgestellt werden sinkende Fallzahlen (2006); Zufriedenheit der PatientInnen mit dem Personal trotz Personalabbau und steigender Arbeitsbelastung.

    Grundlage der Bewertungen ist die subjektive Sicht der PatientInnen.

  • Studie
    Deutsches Ärzteblatt, 01.04.2006

    Mehr Wiederaufnahmen nach Krankenhausentlassung am Freitag.

    Deutsches Ärzteblatt, Jg. 103, Heft 14, 7. April 2006

    Der Zeitpunkt von Aufnahmen, Verlegungen und Entlassungen im Krankenhaus wirkt sich statistisch signifikant auf Morbidität und Mortalität aus: Freitags-Entlassung erhöht die Wahrscheinlichkeit von Wiederaufnahmen binnen dreißig Tagen. Bei einer Entlassung am Wochenende ist die Mortalität geringer als an anderen Tagen. Die Gründe sind nicht eindeutig geklärt, die dünnere Personaldecke nachts und am Wochenende sowie die schlechte ambulante Versorgung / Arzneimittelversorgung am Wochenende sind aber höchtwahrscheinlich ausschlaggebend.
    Die Untersuchung prüft die Ergebnisse einer kanadischen Studie für Deutschland und findet die Ergebnisse bestätigt.

    Ausgewertet wurden Daten von knapp 500.000 Patient_innen. Diagnose und Behandlung blieben unberücksichtigt. Geprüft wurden Wiederaufnahmen und Todesfälle im Zeitraum von 30 Tagen nach der Entlassung.

    Zeitraum 1997-2002 (also vor DRG-Einführung; Verf. weisen aber darauf hin, dass Aufnahme- und Entlassungsverhalten sich mit den DRG nicht geändert hat)

  • Studie
    JAMA, 30.10.2003

    Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout and Job Dissatisfaction

    Je weniger Pflegekräfte umso höher die Sterblichkeit der Patienten

    In einer groß angelegten amerikanischen Studie (Aiken et al.: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout und job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: 1987-93) mit 232.342 chirurgischen Patienten aus 168 Krankenhäusern in Pennsylvania und mit Daten aus Fragebögen von 10.184 ausgebildeten Pflegekräften wurde der Zusammenhang zwischen der Arbeitszufriedenheit der Pflegekräfte, sowie der Sterblichkeit der Patienten in den Krankenhäusern auf der einen Seite und der Zahl der durch eine Pflegekraft zu betreuenden Patienten auf der anderen Seite ermittelt.

    Die Ergebnisse sind eindeutig:

    • Durchschnittlich kommt in den untersuchten Krankenhäusern eine Pflegekraft auf 5 bis 6 Patienten.

    • Es wurde in jedem der untersuchten Krankenhäuser die Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen nach Krankenhauseintritt ermittelt. Bei der statistischen Auswertung wurden unter anderem die Ausstattung, das Alter sowie die Haupt- und Nebendiagnosen der Patienten berücksichtigt und die Daten entsprechend statistisch korrigiert.

    • Ein Anstieg von 4 auf 6 zu betreuende Patienten pro Pflegekraft bedeutet einen Anstieg der Mortalität um 14 Prozent und von 4 auf 8 Patienten pro Pflegekraft einen Anstieg um 31 Prozent. Pro zusätzlichem Patienten nimmt die Sterblichkeit um 7% zu.

    • Muss eine Pflegekraft 8 statt 4 Patienten betreuen, bedeutet dies 5 zusätzliche Todesfällen pro 1.000 „normale“ Patienten und 18,2 zusätzliche Todesfällen pro 1.000 Patienten mit Komplikationen.

    Je mehr Patienten durch eine Pflegekraft versorgt werden mussten, desto häufiger gaben die Befragten emotionale Erschöpfung und Unzufriedenheit mit der Arbeit an. Es ergab sich eine statistisch signifikante Beziehung zwischen der Zahl der zu betreuenden Patienten und der Arbeitszufriedenheit. Pro Patient, der mehr betreut werden musste, ergab sich ein Anstieg der Unzufriedenheit mit dem Beruf um 15 Prozent.
    Diese Zahlen belegen, welches gravierende Risiko die ständige Zunahme der Arbeitsbelastung des Pflegepersonals darstellt. Aus dieser Sicht ist es unverantwortlich, im Pflegebereich Stellen abzubauen, wobei man noch berücksichtigen muss, dass in Deutschland - im internationalen Vergleich - die Zahl der Krankenhausbeschäftigten pro Patient sowieso schon extrem niedrig ist.
    Besonders übel ist dann noch, dass in den allermeisten Fällen, in denen etwas passiert, die Pflegekraft oder der behandelnde Arzt haftbar gemacht wird, nicht aber das Management, das die Stellenkürzungen angeordnet hat.

  • Studie
    RAND Journal of Economics, 01.10.2002

    (eigene Übersetzung und Zusammenfassung)

    „Wir untersuchten, wie sich der Wechsel eines Krankenhauses von einem Nonprofit-Krankenhaus zu einem Forprofit-Krankenhaus bzw. umgekehrt auf die Qualität und die Kosten für den Hospitalaufenthalt auswirkt.

    Wir stellten fest, dass 1 bis 2 Jahre nach dem Wechsel in ein Forprofit-Krankenhaus die Mortalität der Patienten (die für Außenstehende schwer zu erkennen ist) ansteigt, die Profitabilität des Krankenhauses deutlich ansteigt und die Personalausstattung absinkt. Nach dieser Zeit ist der Qualitätsabfall deutlich niedriger.

    Ein ähnlicher Qualitätsabfall ist nicht zu beobachten, wenn Krankenhäuser aus einem Forprofit-Krankenhaus in ein Nonprofit-Krankenhaus wechseln.

    Die Daten wurden aus der nationalen Langzeitbehandlungsbeobachtung (NLTCS) gewonnen, die in den Jahren 1982, 1984, 1989 und 1994 durchgeführt wurde. Insgesamt wurden 35.845 Medicare-Patienten in die Datensätze einbezogen.

    Es wurden 91.892 Krankenhausentlassungen während 1984 und 1995 untersucht. Nachdem Wiederaufnahmen wegen desselben Falles ausgeschlossen wurden, verblieben 73.503 Krankenhausaufnahmen aus 3.645 Krankenhäusern.

    Von diesen Häusern wechselten 133 von öffentlichen oder privaten Nonprofit-Krankenhäusern in Forprofit-Krankenhäuser. Aus diesen Krankenhäusern überprüften wir 2.592 Krankenhausentlassungen, die sich entweder vor, während oder nach dem Wechsel abspielten.
    81 Krankenhäuser wechselten von Forprofit-Krankenhäuser in öffentliche oder private Nonprofit-Krankenhäuser. Von diesen Krankenhäusern untersuchten wir 949 Aufnahmen aus der Periode vor, während oder nach dem Wechsel.

    Bei den Krankenhäusern, die von öffentlichen oder privaten Nonprofit-Krankenhäusern in Forprofit-Krankenhäuser wechselten, war die mittlere Mortalitätsrate (30 Tage nach Entlassung) 0,075 für Entlassungen, die fünf oder mehr Jahre vor dem Wechsel lagen. Diese Rate war mehr oder weniger stabil bis ein oder zwei Jahre nach dem Wechsel. dann stieg die Rate auf 0,130. Drei oder mehr Jahre nach dem Wechsel fiel die Rate dann auf 0,105. Dies ist 0,03 höher als fünf Jahre vor dem Wechsel. Die Sechsmonats- und Einjahressterblichkeit verhielt sich entsprechend.

    Beim Wechsel aus Forprofit- in Nonprofit- oder öffentliche Trägerschaft fand sich kein entsprechender Anstieg der Mortalität. Die Sechsmonats- und Einjahressterblichkeit 3 Jahre nach dem Wechsel war niedriger als die Sterblichkeit 5 Jahre vor dem Wechsel.

    Weitere Ergebnisse waren: Beim Wechsel zu einem Forprofit-Krankenhaus stiegen die Operationszahlen signifikant, die Zahl der Betten nahm signifikant ab, die Zahl der Beschäftigten und die Löhne nahmen ebenfalls signifikant ab - jeweils am deutlichsten 1 bis 2 Jahre nach dem Wechsel.“

  • Studie
    Canadian Medical Association, 28.05.2002

    Ein systematischer Überblick und eine Metaanalyse von Studien, der Sterblichkeitsraten von privaten „Forprofit“- und „Nonprofit“-Krankenhäusern.

    Aus „Canadian Medical Association Journal (CMAJ)“ vom 28. Mai 2002, Seite 1399 bis 1406, P. J. Devereaux at all

    Es wurden 15 amerikanische Studien identifiziert, die einen Überblick über 26.399 Krankenhäuser und 36.402.558 Patienten gaben.

    Es wurde die Hospitalsterblichkeit bzw. die 30-Tage-Sterblichkeit nach Krankenhausentlassung ausgewertet, bezogen auf die Frage, ob es sich um ein privates „Forprofit“-Krankenhaus (gewinnorientiert) oder ein privates „Nonprofit“-Krankenhaus (gemeinnützig) handelt. Andere Einflüsse wie die unterschiedliche Schwere von Krankheitsbildern und der Einfluss des Status als Lehrkrankenhaus wurden statistisch eliminiert.

    Von den 14 Studien, die sich mit erwachsenen Patienten beschäftigten, hatten 6 eine statistisch signifikant erhöhte relatives Risiko zu sterben in privaten Forprofit-Krankenhäusern, 1 zeigte eine statistisch signifikant erhöhtes RR zu sterben in privaten Nonprofit-Krankenhäusern.

    Die Metaanalyse erbrachte folgende Ergebnisse:

    Für erwachsenen Patienten war das relative Risiko zu sterben statistisch signifikant in privaten Forprofit-Krankenhäusern erhöht (relatives Risiko 1,020).

    In der einen Perinatalstudie war das Sterberisiko in privaten Forprofit-Krankenhäusern ebeCanadian Medical Association Journal ebenfalls statistisch deutlich erhöht (relatives Risiko 1,095).

  • Positionspapier
    Ärztekammer Berlin, 21.03.2001

    DRGs sind abzulehnen

    Hellsichtiger Beschluss der Berliner Ärztekammer

    „Durch ein DRG-System entsteht ein Versorgungsrisiko für die Patienten. Ein solches prospektives Vergütungssystem verlagert das wirtschaftliche Risiko auf die Leistungserbringer. Damit hängt der wirtschaftliche Erfolg respektive das wirtschaftliche Überleben von dem Umfang ab, in dem Leistungen oder Kosten reduziert werden. Dies führt zur Risikoselektion, implizierter Rationierung und Qualitätsverlusten durch Unter- und Fehlversorgung ('quicker and sicker'). Der einzelne Patient ist diesem Mechanismus hilflos ausgesetzt. Instrumente der Qualitätssicherung existieren oder funktionieren nicht. Die Erwartungen von Politik und Krankenkassen, durch die Einführung von DRGs Geld zu sparen, werden nicht erfüllt werden. Sämtliche internationale Erfahrungen sprechen dagegen. Es werden im Gegenteil die Kosten steigen.“

  • Artikel
    Prof. Hans See, 01.11.1988

    Unser Gesundheitswesen ist krank. Vor allem die Krankenhäuser. Sie leiden unter der Politik der Bonner Sparkoalition und unter dem Chefarzt-System, aus denen nicht nur der chronische Pflegenotstand, sondern manches andere Leiden resultiert. Geldmangel und Pflegenotstand sind ganz allgemein bekannt. Nicht dagegen, daß das Chefarzt-System wesentlich zu den Krankheiten unseres Gesundheitswesens beiträgt.

  • Studie
    New England Journal of Medicine, 01.01.1970

    Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals

    US-amerikanische Studie zu Personalausstattung und Pflegequalität

    Die Studie aus dem US-amerikanischen „New England Journal of Medicine“ von 2002 untersucht anhand der Daten von 799 Krankenhäusern den Zusammenhang zwischen dem Umfang der geleisteten Pflegearbeit pro Patient, dem Qualifikationsniveau der Pflegekräfte und dem Behandlungserfolg bzw. dem Erkrankungs- und Sterberisiko im Krankenhaus. Die Zahlen zu Magen-Darm-Blutungen, Harnwegsinfektionen, Lungenentzündungen, Herzstillständen, Blutvergiftungen und Thrombosen führt zu dem Ergebnis: „Ein größerer Anteil pflegerischer Versorgung durch examinierte Pflegekräfte und ein größerer Stundenumfang an Pflege pro Tag durch examinierte Pflegekräfte sind verbunden mit einer besseren Versorgung von Patienten im Krankenhaus.“

  • Studie
    Institut für Betriebswirtschaft und Volkswirtschaft Uni Duisburg-Essen, 30.11.-1

    Instrumente zur Personalbemessung und -finanzierung in der Krankenhauspflege in Deutschland

    Diskussionspapier im Auftrag der Vereinten Dienstleistungsgewerkschaft (ver.di)

    Untersucht werden verschiedene Instrumente, mit denen die Probleme des Personal- und Zeitmangels in der Pflege im Rahmen eines reformierten DRG-Systems gelöst werden könnte: Pflegepersonalregelung (PPR), Leistungserfassung in der Pflege (Schweizer LEP), Nursing Related Groups, Anhaltszahlen, Honorierung einer „guten“ Personalausstattung, Steering Groups zur Personaleinsatzplanung, Erweiterte Veröffentlichungspflichten.
    Bei ihren Schlussfolgerungen gehen die AutorInnen davon aus, „dass sich eigentlich sämtliche Akteure im deutschen Krankenhauswesen einig sind, dass sich das DRG-System als Finanzierungssystem bewährt hat und lediglich Nachbesserungen in verschiedenen Bereichen notwendig sind bzw. sinnvoll sein könnten.“

  • Studie
    International Journal of Nursing Studies, 30.11.-1

    Untersucht wird die Personalausstattung im Verhältnis zur Zahl der Patienten in den Krankenhäusern des englischen National Health Service (NHS). Die Befunde aus den USA werden auch im englischen Kontext bestätigt: „Patienten und Pflegekräfte in dem Quartil der Krankenhäuser mit der vorteilhaftesten Personalausstattung (der niedrigsten Rate von Patienten pro Pflegekraft) zeigten durchgehend bessere Ergebnisse als in den Häusern mit weniger vorteilhafter Personalausstattung. Patienten in den Krankenhäusern mit den höchsten Werten von Patienten pro Pflegekraft hatten eine um 26% höhere Mortalität. (…) Die Pflegekräfte in diesen Krankenhäusern zeigten annähernd eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, mit der Arbeit unzufrieden zu sein, hohe Burnout-Raten aufzuweisen, und von einer niedrigen oder sich verschlechternden Versorgungsqualität auf ihren Stationen und in ihren Krankenhäusern zu berichten.“