Auf den ersten Blick erscheint die Idee einer Krankenhausfinanzierung über Fallpauschalen nachvollziehbar und fair. Der Leistungsumfang eines Krankenhauses wird dabei mit moderner IT-Technologie wirklichkeitsgetreu abgebildet. Geld gibt es nur für behandelte Krankheitsfälle und zwar: gleiches Geld für gleiche Leistungen. Am Ende entspricht das Budget eines Krankenhauses der Anzahl seiner PatientInnen und dem Aufwand ihrer Behandlung. Damit sollten faire Wettbewerbsbedingungen zwischen den Krankenhäusern geschaffen werden, so dass sich im Konkurrenzkampf die leistungsfähigsten Krankenhäuser am Ende auf dem Markt durchsetzen können. Der Theorie nach soll sich so eine gleichmäßige und hohe Versorgungsqualität zu günstigen Preisen herausbilden, die dem Wohl der PatientInnen dient. Krankenkassen, Gesundheitsökonomen und nahezu alle Parteien feiern das deutsche DRG-System für die Verwirklichung marktwirtschaftlicher Prinzipien, die zumindest von außen betrachtet, vielversprechend erscheinen mögen.

Seit den 70er Jahren zielen Reformen der Krankenhausfinanzierung darauf ab, Kosten zu senken. Das Prinzip einer kostendeckenden Vergütung von Krankenhausleistungen wurde seit den 70er Jahren schrittweise durch Pauschalentgelte ersetzt. Mit der Einführung der diagnose-bezogenen Fallpauschalen, der DRGs, werden bestimmte Behandlungsprozeduren seit 2003 durch eine feste Pauschale vergütet, auch wenn die Kosten im einzelnen Fall oder Krankenhaus höher sind. Diese Pauschalen sind häufig knapp bemessen und setzen die Krankenhäuser unter Kostendruck. Da die Personalkosten ihr größter Ausgabenblock sind, sparen sie vor allem dort, insbesondere am Pflegepersonal und den Service-Beschäftigten. Dadurch entfällt immer mehr Arbeit auf weniger Personal. Überlastung und eine Verschlechterung der Versorgungsqualität sind die Folge. Um diese Entwicklung umzukehren, fordern wir mittelfristig eine Personalbemessung, die das Verhältnis von Pflegekräften zu Patient/innen festschreibt. Langfristig kann jedoch nur eine Rückkehr zur kostendeckenden Vergütung gute Arbeitsbedingungen im Krankenhaus und damit eine gute Versorgung der Patient/innen gewährleisten.

Die Krankenhausfinanzierung über Fallpauschalen (DRGs) beeinflusst medizinische Entscheidungen. Jede Abteilung eines Krankenhauses steht ständig unter Kostendruck. Bewusst oder unbewusst unterliegen viele Entscheidungen ökonomischen Überlegungen – ob stationär oder ambulant behandelt werden soll, ob operiert werden soll und wie lange die PatientInnen im Krankenhaus bleiben sollen.

Das DRG-Fallpauschalensystem setzt auf Marktsteuerung und gerät damit in Konflikt mit der öffentlichen Krankenhausplanung. Die Steuerung durch das Wettbewerbsgeschehen auf einem politisch konstruierten Markt soll in der Theorie eine bedarfsgerechte Versorgung sicherstellen. Markt führt hier aber zu Unter-, Über- und Fehlversorgung.

Die Krankenhäuser sind fester Bestandteil der (kommunalen/regionalen) öffentlichen Daseinsversorge. Die Leistung für das Gemeinwesen umfasst damit deutlich mehr Aufgaben als ausschließlich die konkrete Leistung für den und mit dem kranken Menschen.

„Professionalität ist die Grundlage des Kontrakts der Medizin mit der Gesellschaft. […] Gegenwärtig wird die medizinische Profession mit einer Explosion von Technologie, sich verändernden Marktkräften, Problemen der Gesundheitsversorgung […] konfrontiert. Im Ergebnis finden es Ärzte zunehmend schwierig, ihre Verpflichtungen gegenüber Patienten und Gesellschaft zu erfüllen. Unter diesen Umständen wird es umso wichtiger, die fundamentalen und universellen Prinzipien und Werte medizinischer Professionalität zu bekräftigen, die von allen Ärzten zu verfolgende Ideale bleiben.“ (Medizinische Professionalität im neuen Jahrtausend. Eine ärztliche Charta, 2003. Zit. n. Heubel 2015: 145)

Die marktorientierten Ökonomen und Politiker behaupten, dass diese Finanzierungsform, die sogenannte Selbstkostendeckung unwirtschaftlich und intransparent sei. Sie führe zur Selbstbedienungsmentalität bei den Krankenhäusern bzw. den Leistungserbringern und bedeute für die Patienten längere Liegezeiten.

Krankenhäuser sind bedarfsnotwendige Einrichtungen der Daseinsvorsorge. Für Einrichtungen der Daseinsvorsorge ist die adäquate Finanzierungsform der Ersatz der notwendigen Kosten. So ist es in Schulen, bei Museen, bei der Feuerwehr usw. Warum soll das in den Krankenhäusern nicht so sein? Für das Selbstkostendeckungsprinzip sprechen einige Überlegungen und Fakten...

Bis 1985 war es per Gesetz verboten, in Krankenhäusern Gewinne zu machen. In den Jahren nach 1985 wurde dieses Verbot zunehmend gelockert, bis es mit der Einführung der DRGs völlig wegfiel; die DRGs als Festpreissystem fördern systematisch ein Denken und Verhalten in Markt- und Wettbewerbskategorien, also Gewinn- und Verlustkategorien.

Das PEPP ähneln sowohl die Einführungsmethode als auch die Grundprinzipien der Vergütung sehr stark den DRG. Wesentlicher Unterschied: Es werden degressive Tagespreise festgelegt und nicht Fallpreise. Es handelt sich in beiden Fällen um Festpreise, die nach politischen Vorgaben verhandelt werden. Damit ist auch klar, dass die Folgen, dieselben sein werden wie bei den DRG...

Von manchen PolitikerInnen und von Teilen der Öffentlichkeit wurde inzwischen erkannt, dass die Finanzierung der Krankenhäuser durch Fallpauschalen auch Probleme aufwirft. Diese werden aber nicht als grundsätzlich gesehen, es wird deshalb nur versucht, bestimmte Stellschrauben zu justieren, Anreize anders zu setzen etc. Eine Variante davon ist die so genannte Pay for Performance (P4P).

Die der Privatisierung zugrunde liegende Auffassung ist, dass nur ein privates (Profit-)Interesse Menschen antreibt, effektiv zu arbeiten, Prozesse zu optimieren und mit Ressourcen sparend umzugehen. Diese Art des “ökonomischen“ Umgangs mit allem wird sachlich für die beste gehalten. Da es in Institutionen der öffentlichen Hand keine unmittelbaren Privateigentümer gibt, werde dort nicht effektiv gearbeitet, herrsche Schlendrian, Zeit- und Ressourcenverschwendung. Soweit die These.

Das DRG-Fallpauschalen-System drängt Krankenhäuser zu vornehmlich betriebswirtschaftlich begründetem Verhalten. Das Abrechnungssystem ermöglicht es, Erlöse durch Selektion und mehr oder minder erlaubte „Tricks“ zu erhöhen. Um im Preis- und Kostenwettbewerb wirtschaftlich überleben zu können bzw. die Gewinne zu steigern, greifen alle Krankenhausträger auf diese strategischen Instrumente zurück. Das DRG-System ist ein volkswirtschaftlicher und medizinisch-ethischer Sprengsatz für ein soziales Gesundheitswesen.

Anspruch: Die Krankenhäuser in Deutschland werden „dual“ (zweigeteilt) finanziert. Die laufenden Kosten werden durch die Krankenkassen mittels des DRG-System (schlecht genug) abgedeckt. Für die Investitionskosten aufzukommen, sind die Bundesländer gesetzlich verpflichtet.

Realität: Die Fördermittel sinken jedoch seit vielen Jahren nahezu kontinuierlich. Allein zwischen 2000 und 2014 nahmen die jährlichen KHG Fördermittel der Länder um rund 600 Millionen Euro von 3,4 Milliarden Euro auf 2,8 Milliarden Euro ab (minus 18 %)...

as DRG-Fallpauschalensystem ist Bestandteil eines einfachen gesundheitspolitischen Denkens, wonach der Markt die Lösung für alles ist. Das DRG-Fallpauschalensystem zeigt durch seine Ergebnisse, dass zumindest für das Gesundheitssystem das Gegenteil richtig ist. Das DRG-Fallpauschalensystem unterstützt die Unternehmenspolitik profitorientierter Unternehmen und Konzerne, ganz offensichtlich zum Nachteil der kranken Menschen, der Beitragszahler zur Krankenversicherung und der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Die von der Bundesregierung nun ins Gesetz gegossene Qualitätsorientierte Vergütung ändert daran nichts, sondern verschlimmbessert das Problem. In Zukunft sollen statistische Kennzahlen für medizinisch-pflegerische Prozeduren und Ergebnisse zum Maßstab von Bezahlungen gemacht werden. In einem von Konkurrenz getriebenen System ist aber abzusehen, dass dies den Druck erhöhen wird, kranke Menschen nach ihren wirtschaftlichen Chancen und Risiken für die Krankenhausbehandlung zu selektieren.